Οι Ιατροί του Κέντρου Καινοτόμας Γυναικολογικής Χειρουργικής, Δρ. Ανδρέας Καβαλλάρης και Δρ. Δημήτριος Ζυγούρης, αντιμετωπίζουν λαπαροσκοπικά κάθε μορφή ενδομητρίωσης και όπου χρειάζεται, εφαρμόζουν ένα συνδυασμό λαπαροσκοπικών – κολπικών χειρουργικών τεχνικών, για τη θεραπεία της βαριάς ενδομητρίωσης με τη μέθοδο nerve-sparing (διατήρηση των υπογάστριων νεύρων). Με τις τεχνικές αυτές επιτυγχάνεται ο έλεγχος και η διατήρηση της Γονιμότητας. Όπου κρίνεται αναγκαίο, διενεργείται λαπαροσκοπική χειρουργική σε συνδυασμό με Υστεροσκόπηση ή/και Σαλπιγγογραφία.

Η ενδομητρίωση είναι μια καλοήθης, αλλά συχνά επώδυνη, χρόνια πάθηση των γυναικών, κατά την οποία ο βλεννογόνος της μήτρας (ενδομήτριο) βρίσκεται έξω από τη μητρική κοιλότητα (έκτοπο). Όπως ο φυσιολογικός βλεννογόνος της μήτρας, έτσι και ο έκτοπος βλεννογόνος μεταβάλλεται κατά τη διάρκεια του έμμηνου κύκλου. Επειδή είναι καλοήθης πάθηση, ο κίνδυνος εξαλλαγής είναι κάτω από 1%.

Η εν τω βάθει ενδομητρίωση αποτελεί την πιο σοβαρή μορφή ενδομητρίωσης. Προσβάλλει όργανα όπως η ουροδόχος κύστη, το παχύ έντερο, ο ουρητήρας και οι σύνδεσμοι της μήτρας και προκαλεί έντονο πόνο τόσο στη διάρκεια της περιόδου, όσο και εκτός περιόδου. Επιπλέον, δημιουργεί διαταραχές στην ανατομία της κοιλιάς επηρεάζοντας την ποιότητα ζωής της γυναίκας αλλά και την αναπαραγωγική της ικανότητα.

Η τεχνική του Δρ. Ανδρέα Καβαλλάρη

Ο Δρ. Καβαλλάρης αντιμετωπίζει λαπαροσκοπικά κάθε μορφή Ενδομητρίωσης και όπου χρειάζεται, εφαρμόζει ένα συνδυασμό λαπαροσκοπικών – κολπικών χειρουργικών τεχνικών, για τη θεραπεία της βαριάς ενδομητρίωσης με τη μέθοδο nerve-sparing (διατήρηση των υπογάστριων νεύρων). Με τις τεχνικές αυτές επιτυγχάνεται ο έλεγχος και η διατήρηση της Γονιμότητας. Όπου κρίνεται αναγκαίο, διενεργείται λαπαροσκοπική χειρουργική σε συνδυασμό με Υστεροσκόπηση ή/και Σαλπιγγογραφία.

Εν τω βάθει ενδομητρίωση

Ενδομητρίωση ωοθηκών

Ενδομητρίωση οπισθοτραχηλική

Ενδομητρίωση του περιτοναίου

Ενδομητρίωση εντέρου και ουροδόχου κύστεως

Γενικές πληροφορίες για την εν τω βάθει ενδομητρίωση

Η εν τω βάθει ενδομητρίωση μπορεί να προκαλέσει χρόνιο πυελικό πόνο, με αποτέλεσμα την άμεση επίπτωση στην ποιότητα ζωής της γυναίκας, τόσο στην προσωπική της υγεία, όσο και στην απώλεια εργατοωρών.

Συχνά η εν τω βάθει ενδομητρίωση ανευρίσκεται στο επίπεδο του ορθοκολπικού
Η ενδομητρίωση της μήτρας είναι η συχνότερη, ενώ μπορεί να συνοδεύεται και από αδενομύωση της μήτρας που αφορά στη διάχυτη προσβολή των τοιχωμάτων -μυών της μήτρας και αντιμετωπίζεται μόνο με αφαίρεση της μήτρας.

Η ενδομητρίωση μπορεί να επεκτείνεται και σε άλλα όργανα (ωοθήκες -δημιουργώντας κύστεις που ονομάζονται σοκολατοειδείς ή ενδομητριώματα), στους συνδέσμους της μήτρας (ιερομητρικοί σύνδεσμοι), στο τοίχωμα του παχέος εντέρου και στην ουροδόχο κύστη, και τότε χαρακτηρίζεται εν τω βάθει ενδομητρίωση.

Γενικά για την ενδομητρίωση

Οι σεξουαλικές ορμόνες επηρεάζουν την πορεία της ενδομητρίωσης. Συνεπώς, η επίδραση οιστρογόνων οδηγεί στην εξάπλωση της πάθησης, ενώ η έλλειψη οιστρογόνων οδηγεί στην υποχώρησή της.

Η ενδομητρίωση εμφανίζεται κυρίως κατά την ορμονικά ενεργό φάση (αναπαραγωγική φάση). Ποτέ δεν εμφανίζεται πριν από την εφηβεία, ενώ σπανίως μετά την κλιμακτήριο περίοδο (μετά την εμμηνόπαυση). Συνήθως η ηλικία εμφάνισης είναι τα 30.

Η πάθηση προσβάλλει περίπου 5-10% των γυναικών, εκ των οποίων οι μισές δεν εμφανίζουν συμπτώματα.

Γιατί η ενδομητρίωση συνδέεται με υπογονιμότητα;

Περίπου μια στις δυο γυναίκες με υπογονιμότητα έχει προσβληθεί από ενδομητρίωση. Για το λόγο αυτό, οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερωθούν εγκαίρως για τη μειωμένη γονιμότητα και να συζητήσουν με τον ιατρό τη δυνατότητα εγκυμοσύνης στο μέλλον. Η ενδομητρίωση συνδέεται με αυξημένο ποσοστό αποβολών. Επίσης, αυξημένο είναι και το ποσοστό των επαναλαμβανόμενων αποβολών.

Αν μια γυναίκα είναι άτεκνη για πολλά χρόνια, η χειρουργική ή φαρμακευτική θεραπεία ελαφριάς ενδομητρίωσης κατά κανόνα δεν επαρκεί για τη φυσιολογική σύλληψη. Για το λόγο αυτό, ύστερα από κατάλληλο χρόνο αναμονής, η ασθενής δε θα πρέπει να διστάσει να προχωρήσει σε τεχνητή γονιμοποίηση.

Ποιες είναι οι αιτίες Ενδομητρίωσης;

Η αιτία της Ενδομητρίωσης παραμένει άγνωστη. Ωστόσο, σήμερα γίνεται λόγος για τρεις πιθανές αιτίες δημιουργίας:

1) Μέσω μεταφοράς δια του αίματος της έμμηνου ρύσης: Σε υγιείς γυναίκες, κατά τη συχνά παλίνδρομη, δηλ. ανάστροφη εμμηνορρυσία, το αίμα της έμμηνου ρύσης οδηγείται μέσω της σάλπιγγας στην κοιλιακή χώρα. Με αυτόν τον τρόπο μεταφέρονται κύτταρα του ενδομητρίου που έχουν υποστεί απόπτωση. Σε «υγιείς» γυναίκες χωρίς προδιάθεση για ενδομητρίωση, το ανοσοποιητικό σύστημα αναγνωρίζει τα κύτταρα αυτά και τα καταστρέφει. Αντίθετα, στις γυναίκες που πάσχουν από ενδομητρίωση, η διαταραχή κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος μπορεί να οδηγήσει στην εμφύτευση και την ανάπτυξή τους. Η ίδια η εξασθένιση της ανοσοποιητικής άμυνας, ωστόσο, μπορεί να οφείλεται και σε ήδη υπάρχουσα ενδομητρίωση.

2) Εξάπλωση μέσω του αγγειακού συστήματος: κύτταρα του ενδομητρίου μπορεί να μεταφερθούν σε κάθε σημείο του οργανισμού (π.χ. εγκέφαλο, πνεύμονες) και μέσω του αιμοφόρου ή/και του λεμφαγγειακού συστήματος. Η μηχανική μεταφορά των κυττάρων του ενδομητρίου μπορεί να συμβεί σε χειρουργικές επεμβάσεις κατά τις οποίες διανοίγεται η μητρική κοιλότητα (π.χ. σε ενδομητρίωση στο τοίχωμα της μήτρας, ενδομητρίωση σε ουλή ύστερα από χειρουργική επέμβαση στη μήτρα, σε ουλή του περινέου, ή σε ουλή της καισαρικής τομής).

3) Μέσω άμεσης εξάπλωσης (εισβολής) ο βλεννογόνος της μήτρας εισφρύει στους μυς της μήτρας ή στη σάλπιγγα. Η εισβολή αυτή οφείλεται στην ικανότητα των κυττάρων του ενδομητρίου να διεισδύουν σε κενά μεταξύ των ιστών. Ως συνέπεια των επονομαζόμενων «κινήσεων εισρόφησης» από τη σάλπιγγα και τη μήτρα λίγο πριν την ωορρηξία, τα κύτταρα του ενδομητρίου μπορούν να μεταφερθούν μέσω της σάλπιγγας στην κοιλιακή χώρα ή στις ωοθήκες. Κατά αυτόν τον τρόπο μπορεί να δημιουργηθούν π.χ. «σοκολατοειδείς κύστεις» της ωοθήκης.

Ποια συμπτώματα προκαλεί η ενδομητρίωση;

Η ενδομητρίωση της μήτρας εμφανίζεται κυρίως στην ηλικία των 40-50 χρόνων. Στην περίπτωση αυτή τα συμπτώματα είναι βαριά εμμηνορροϊκή αιμορραγία (υπερμηνόρροια), καθώς επίσης μεγάλη και παρατεταμένη απώλεια αίματος κατά την εμμηνορρυσία (μηνορραγία), μεγέθυνση της μήτρας και πόνοι κατά την έμμηνο ρύση (δυσμηνόρροια). Συχνά οι γυναίκες υποφέρουν και από υπογάστριο πόνο που δε σχετίζεται με την έμμηνο ρύση, π.χ. δυσπαρευνία (πόνος κατά τη σεξουαλική επαφή) και από ραχιαίους πόνους.

Πώς διαγιγνώσκεται η ενδομητρίωση;

Μόνο μέσω ιστολογικής εξέτασης (βιοψίας) που -κατά κανόνα- γίνεται λαπαροσκοπικά, είναι δυνατόν να επιβεβαιωθεί ή να αποκλειστεί η ενδομητρίωση. Κατά τη λαπαροσκόπηση, γίνεται ταξινόμηση των αλλοιωμένων ιστικών όγκων και ενδομητριακών εστιών από έμπειρους χειρουργούς.

Η Ενδομητρίωση συνήθως δεν ανιχνεύεται με την πρώτη. Κατά την κολπική εξέταση ο έμπειρος γυναικολόγος μπορεί να εντοπίσει οιδήματα και οδυνηρούς όγκους στο υπογάστριο. Σπανίως οι ενδομητριακές εστίες είναι ορατές στον κόλπο.

Πώς αντιμετωπίζεται η ενδομητρίωση;

Δε είναι δυνατή η αντιμετώπιση των αιτιών της ενδομητρίωσης, διότι συνεχίζουν να είναι άγνωστα.

Η διάγνωση της ενδομητρίωσης μέσω λαπαροσκόπησης και ιστολογικής εξέτασης δεν αποτελεί λόγο για χειρουργική ή φαρμακευτική θεραπεία. Η ασθένεια της ενδομητρίωσης όταν δε συνοδεύεται από συμπτώματα απαιτεί μόνο προληπτικές γυναικολογικές εξετάσεις (τσεκ απ) και όχι θεραπεία. Αν ωστόσο προκαλέσει χρόνιους πόνους στο υπογάστριο ή άλλα συμπτώματα όπως π.χ. στειρότητα, τότε η θεραπεία είναι απαραίτητη.

Σε περίπτωση βαριάς ενδομητρίωσης, η οποία συνοδεύεται πάντοτε από φλεγμονές και τη δημιουργία ουλώδους ιστού, η θεραπεία είναι πάντα απαραίτητη.

Αν η αναστολή της ωορρηξίας, μέσω χορήγησης αντισυλληπτικού χαπιού, δεν εξισορροπήσει τις διαταραχές της έμμηνου ρύσης, τότε πρέπει να εξεταστεί η περίπτωση αφαίρεσης της μήτρας (υστερεκτομή).

Μη χειρουργικές θεραπείες της ενδομητρίωσης

Το πιο απλό είδος θεραπείας είναι η συμπτωματική. Δηλαδή, θεραπεύονται τα συμπτώματα, οι πόνοι. Στην περίπτωση αυτή, χορηγούνται παυσίπονα, αναστολείς σύνθεσης των προσταγλανδινών και χαμηλή δόση προγεστογόνων (της ορμόνης: προγεστερόνη). Περαιτέρω τρόπο θεραπείας αποτελεί η καταστολή της σύνθεσης οιστρογόνων στην ωοθήκη.

Ορμονοθεραπεία: Το πλεονέκτημα έγκειται στο ότι σε αντίθεση με τη χειρουργική επέμβαση έχει αποτέλεσμα σε όλες – ακόμα και τις πολύ μικρές ενδομητριακές εστίες. Το μειονέκτημα έγκειται στο ότι είναι χρονοβόρα και παρουσιάζει παρενέργειες.

Μέχρι στιγμής δεν υπάρχει ουσία η οποία θα μπορούσε να θεραπεύσει μόνιμα την ενδομητρίωση. Όλες οι ορμονικές μέθοδοι θεραπείας καταστέλλουν την κυκλική έκκριση (κατά το μηνιαίο κύκλο) των ωοθηκικών οιστρογόνων, οδηγώντας σε απουσία έμμηνου ρύσης (αμηνόρροια) και μετά από αρκετούς μήνες σε υποχώρηση της ενδομητρίωσης. Μαζί με τις ενδομητριακές εστίες, υποχωρεί και το ενδομήτριο, ο φυσιολογικός βλεννογόνος στη μήτρας (ατροφία). Η αποτελεσματικότητα σε προχωρημένη ενδομητρίωση είναι περιορισμένη, διότι οι ωοθηκικές κύστες, οι συμφύσεις και οι ουλές καθώς επίσης η ορθοκολπική ενδομητρίωση, δεν αποκρίνονται στην ορμονική θεραπεία.

Όπως και στο «αντισυλληπτικό χάπι» χρησιμοποιούνται διάφορα ορμονικά μίγματα. Τέτοια είναι:

Η συνδυασμένη χορήγηση οιστρογόνου και προγεστογόνου (ορμόνη: προγεστερόνη) οδηγεί στη δημιουργία ψευδοκύησης με τη συνεχή καταστολή της λειτουργίας της ωοθήκης. Η θεραπεία αυτή είναι λιγότερο επιτυχής όσον αφορά στην καταστολή και υποχώρηση της ενδομητρίωσης από ότι το Danazol ή οι ορμόνες απελευθέρωσης γοναδοτροπινών (αγωνιστές GnRH). Τα προγεστογόνα «χάπια» έχουν ορισμένη προστατευτική επίδραση, ακόμα και αν χορηγούνται κυκλικά, δηλαδή με διακοπή. Η πιο συνήθης παρενέργεια είναι η αιμορραγία εκ διαφυγής κατά τη διάρκεια του κύκλου.

Χωρίς την ταυτόχρονη χορήγηση οιστρογόνων είναι λιγότερο αποτελεσματικά στην καταστολή της λειτουργίας της ωοθήκης, απ’ ό, τι αν χορηγηθούν συνδυαστικά. Η καταστολή της ενδομητρίωσης είναι λιγότερο επιτυχής απ’ ό,τι σε θεραπεία με Danazol ή τις επονομαζόμενες ορμόνες απελευθέρωσης γοναδοτροπινών (αγωνιστές GnRH). Τα προγεστογόνα έχουν καλά αποτελέσματα στη θεραπεία των πόνων ενδομητρίωσης. Οι παρενέργειες είναι λιγότερες και πιο σπάνιες σε σχέση με συνδυασμένη θεραπεία οιστρογόνων/προγεστογόνων, κατά την οποία παρατηρούνται ενδιάμεσες αιμορραγίες, αύξηση βάρους, πονοκέφαλος, ναυτία, καταθλιπτική διάθεση, ακμή ή/και λιπαρότητα στο δέρμα και στο τριχωτό της κεφαλής.

Είναι μια συνθετική ορμόνη. Προσδένεται στους υποδοχείς ανδρογόνων και προγεστερόνης (σημεία πρόσδεσης ορμονών) αναστέλλοντας την πρόσδεση ορμονών του οργανισμού. Το Danazol αναστέλλει την απελευθέρωση ορμονών και επηρεάζει επιπλέον τη λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος. To Danazol είναι αποτελεσματικό στη θεραπεία των πόνων. Ωστόσο δεν είναι αποτελεσματικό για την αντιμετώπιση μεγαλύτερων ενδομητριακών κύστεων των ωοθηκών. Στις παρενέργειες συγκαταλέγονται κυρίως η αύξηση της όρεξης και του βάρους (3-5 kg). Στις ανδρογόνες παρενέργειες, δηλαδή τις παρενέργειες που οφείλονται σε αρρενοποιητική δράση συγκαταλέγονται η ακμή, η λιπαρότητα στο δέρμα και στο τριχωτό της κεφαλής και σπανίως η τάση για αντρική τριχοφυΐα. Σε μικρότερο βαθμό το Danazol μπορεί να οδηγήσει σε σμίκρυνση του στήθους, εξάψεις και άλλα συμπτώματα όπως εμμηνόπαυση, απώλεια της λίμπιντο, ψυχικές διακυμάνσεις και ευαισθησία. Στις γενικότερες παρενέργειες συγκαταλέγονται οι μυϊκές κράμπες, οι πόνοι, τα οιδήματα (κατακράτηση υγρών) ή / και ο πονοκέφαλος. Αυξημένος είναι ο κίνδυνος αρτηριοσκλήρωσης.

Αυτές είναι συνθετικές ορμόνες, που έχουν στενή συγγένεια με τις φυσικές ορμόνες απελευθέρωσης γοναδοτροπινών. Επεμβαίνουν στον κεντρικό μηχανισμό ελέγχου της απελευθέρωσης ορμονών. Η απελευθέρωση ορμονών στις ωοθήκες ελέγχεται από ορμόνες της υπόφυσης του εγκεφάλου. Η υπόφυση με τη σειρά της επηρεάζεται «από ακόμα πιο ψηλά», δηλαδή από τον υποθάλαμο, μια περιοχή του εγκεφάλου.

Οι ορμόνες που μοιάζουν με την ορμόνη απελευθέρωσης γοναδοτροπινών (αγωνιστές GnRH), αναστέλλουν την απελευθέρωση ορμονών στις ωοθήκες. Δημιουργείται διαρκής αποκλεισμός της υπόφυσης. Για το λόγο αυτό οι αγωνιστές GnRH είναι πολύ αποτελεσματικοί στην καταστολή της απελευθέρωσης ορμονών στις ωοθήκες, την υποχώρηση της ενδομητρίωσης και την καταστολή των συμπτωμάτων ενδομητρίωσης.

Η συμπτωματολογία βελτιώνεται με τη θεραπεία GnRH. Συνεπώς, σταματάει η δυσμηνόρροια (η επώδυνη εμμηνορρυσία), διότι απουσιάζει η έμμηνος ρύση, αλλά μετριάζονται και οι πόνοι που δεν οφείλονται στην εμμηνορρυσία καθώς και οι πόνοι κατά τη σεξουαλική επαφή. Οι παρενέργειες οφείλονται κυρίως στα μειωμένα επίπεδα οιστρογόνων («τεχνητή εμμηνόπαυση»). Σε αυτές συγκαταλέγονται οι εξάψεις, η εφίδρωση, οι διαταραχές ύπνου, ο πονοκέφαλος, η ξηρότητα κόλπου, οι ψυχικές διακυμάνσεις, η νευρικότητα, η ευαισθησία, η τάση για κατάθλιψη ή και η απώλεια της λίμπιντο. Σε μακράς διάρκειας θεραπεία υπάρχει ο κίνδυνος οστεοπόρωσης, δηλαδή, τα οστά γίνονται εύθραυστα. Για τη φαρμακευτική αντιμετώπιση της ενδομητριακής νόσου, δεν είναι απαραίτητη η μείωση των επιπέδων των οιστρογόνων σε επίπεδα εμμηνόπαυσης. Για το λόγο αυτό οι παρενέργειες, που οφείλονται σε μειωμένα επίπεδα οιστρογόνων μπορεί να μειωθούν με τη χορήγηση προγεστογόνων ή ακόμα και οιστρογόνων – προγεστογόνων συνδυαστικά. Κυκλοφορούν διάφορα σκευάσματα αγωνιστών GnRH και νέα βελτιωμένα που υπόκεινται αυτή τη στιγμή σε κλινικό έλεγχο θα διατίθενται πιθανόν στο μέλλον και για θεραπεία ενδομητρίωσης.

Χειρουργική Θεραπεία της ενδομητρίωσης μήτρας

Η θεραπεία της ενδομητρίωσης περιλαμβάνει τη χειρουργική αφαίρεση ή καταστροφή της εστίας, καθώς επίσης την ορμονική καταστολή του κύκλου, για τη μείωση της πιθανότητας επανεμφάνισής της. Η ολοκληρωτική αφαίρεση της ενδομητρίωσης μέσω λαπαροσκοπικής χειρουργικής από εξειδικευμένους ιατρούς αποτελεί στις μέρες μας το χρυσό κανόνα.

Η χειρουργική θεραπεία στοχεύει στην αφαίρεση αλλοιωμένου ιστού (εστία ενδομητρίωσης, ενδομητριακές κύστες, ουλές και συμφύσεις) όσο το δυνατόν, μέσω λαπαροσκόπησης. Το πλεονέκτημα έγκειται στην αποφυγή των παρενεργειών της ορμονικής θεραπείας.

Το μειονέκτημα της ανοικτής χειρουργικής επέμβασης έγκειται στο ότι δύναται μόνο η αφαίρεση ορατών και απτών εστιών. Μικροσκοπικά μικρά ενδομητριακά εμφυτεύματα μπορούν να παραβλεφθούν, όπως και εστίες που έχουν διεισδύσει βαθιά στον ιστό καθώς επίσης εστίες σε άλλα συστήματα των οργάνων. Η λαπαροσκόπηση προσφέρει το πλεονέκτημα της μεγέθυνσης, διότι ο λαπαροσκοπικός φακός προσφέρει έως και 7 φορές μεγέθυνση εικόνας.

Ποια είναι η εξέλιξη της νόσου;

Εντός 5 ετών ύστερα από τη χειρουργική θεραπεία ενδομητρίωσης και σε 20-40% των περιπτώσεων τα συμπτώματα επανεμφανίζονται. Η ενδομητρίωση είναι μια χρόνια πάθηση που παρουσιάζει υποτροπές και μόνο η ολοκληρωτική διακοπή λήψης οιστρογόνων μπορεί να οδηγήσει σε μακροπρόθεσμη απαλλαγή πόνων και υποχώρηση της νόσου. Η αμφοτερόπλευρη αφαίρεση των ωοθηκών – με ή χωρίς αφαίρεση της μήτρας – αποτελεί τη μοναδική αρχή που προστατεύει από την πιθανότητα υποτροπής. Για ριζική, «ευνουχιστική» θεραπεία γίνεται λόγος μόνο σε έσχατη περίπτωση όταν η πάθηση επανεμφανίζεται συνεχώς και συνδέεται με αντίστοιχα συμπτώματα των άλλων οργάνων του υπογαστρίου όπως του εντέρου και της ουροδόχου κύστης. Επιπλέον, η γυναίκα θα πρέπει να έχει φτάσει σε κατάλληλη ηλικία και να έχει ολοκληρώσει τον οικογενειακό της προγραμματισμό.